Razgovor s povodom: O trombofiliji u trudnoći

Trudnoća je sama po sebi povezana sa povećanom sklonošću za trombozu jer organizam fiziološkim promenama u sistemu zgrušavanja krvi sprečava pojačano krvarenje u trudnoći i nakon porođaja. Ukoliko žena ima urođenu ili stečenu trombofiliju rizik za pojavu tromboze se dodatno uvećava. 

Testiranje na prisustvo trombofilija, kao i adekvatno praćenje i terapija kod dijagnostikovanih slučajeva su neizostavni momenat u savremenom akušerstvu, kako bi se trudnoća i pored eventualnog postojanja navedenih stanja iznela do kraja i kako bi se zaštitili i majka i beba. Sa druge strane, jasno određene indikacije za testiranje na prisustvo trombofilije ne ostavljaju prostor za nepotrebno testiranje i ordiniranje terapije u slučajevima koji to ne zahtevaju i gde dobit nije dokazana.

O ovoj temi smo razgovarali sa dr Jasenkom Kiurski, specijalistom ginekologije i akušerstva u Domu zdravlja MediGroup “dr Cvjetković" u Novom Sadu.

Dr Jasenka Kiurski

Prirodne promene u trudnoći koje utiču na povećan rizik stvaranja tromba:

- Kao što smo već rekli, trudnoća je sama po sebi stanje sa povećanom sklonošću ka stvaranju tromba zbog postojanja fizioloških promena u organizmu kao što su:

* zastoj venske krvi u nogama zbog pritiska uvećanog uterusa na vene karlice;

* hormonski uzrokovane promene u venskom kapacitetu;

* fiziološka insulinska rezistencija;

* povećan nivo masnoća u krvi i najvažnije:

* fiziološki uzrokovane promene u sistemu koagulacije u smislu povećanog potencijala ka stvaranju tromba, smanjene antikoagulantne  aktivnosti i smanjenog kapaciteta razgradnje stvorenog tromba.

Svrha pojave navedenih fizioloških promena u sistemu koagulacije je sprečavanje obilnijeg krvarenja: prilikom usađivanja oplođene jajne ćelije u sluznicu materice, prilikom urastanja placente u zid materice, kao i  prilikom porođaja.

Bez navedenih promena mogla bi biti ugrožena trudnoća, a ponekada i život trudnice.

Tromboza

Tromboza predstavlja formiranje tromba, odnosno krvnog ugruška u kardiovaskularnom sistemu, najčešće u venskom krvnom sudu. Tromb je solidna masa sastavljena od trombocita i fibrina i manjeg broja crvenih i belih krvnih zrnaca.

Venski tromboembolizam (VTE) obuhvata duboku vensku trombozu i plućnu tromboemboliju.

Zanimljivo je da  se u većini slučajeva duboka venska tromboza locira u levoj nozi, što se objašnjava anatomskim odnosima u karlici tokom trudnoće.

Simptomi VTE:

Bol i, crvenilo i otok noge
Najčešća lokalizacija venske tromboze je upravo u venama nogu. Manifestuje se bolom, toplotom kože noge na dodir i otokom, odnosno povećanim obimom zahvaćene noge.

Otežano disanje, bol u grudima
Simptomi poput otežanog disanja, bola u grudima, nekada i drugih simptoma - sinkope, kašlja i pojave sukrvice u ispljuvku mogu da ukažu na postojanje plućne tromboembolije koja se javlja kao posledica postojanja ugruška u pućnim arterijama.

Ređe se tromb formira na drugim mestima u kardiovaskularnom sistemu -u drugim venama, ali i u arterijama i u srcu, kada  daje odgovarajuću simptomatologiju.

VTE komplikuje 0,5 – 2 na 1000 trudnoća i odgovoran je za 9,2 % smrti povezanih sa trudnoćom u Americi. Trudnice i žene u postpartalnom periodu imaju 4-5 puta povećen rizik za nastanak VTE. Trombofilje su odgovorne za 50% svih tromboembolijskih događaja u trudnoći.

Urođene trombofilije

Urođene trombofilije su nasledna stanja  koja nose povišen rizik od VTE , što čini otrkivanje njihovog postojanja razumnim radi prevencije obolevanja i umiranja od VTE, ali samo kada za to postoji jasna indikacija.

Kontraverzno je da li postoji povezanost između urođenih trombofilija i uteroplacentalne tromboze koja vodi do nepovoljnih ishoda trudnoće kao što su: ponavljani spontani pobačaji, intrauterina smrt ploda, preeklampsija i ablacija placente.

Ta moguća povezanost je rezultovala u povećanom testiranju na urođene trombofilije u navedenim stanjima, uprkos činjenici da empirijska antikoagulantna terapija tokom trudnoće, kod trudnica kod kojih je dokazano postojanje urođene trombofilije, nije potvrđeno uspešna u sprečavanju nastanka navedenih komplikacija u trudnoći.

Kome je potrebno uraditi testove na prisustvo urođene  trombofilije i koje?

Sada postoji preporuka ACOG (američki koledž obsteričara i ginekologa) da se na prisustvo urođenih trombofilija testiraju samo žene koje:

* Imaju pozitivnu ličnu anamnezu VTE, odnosno koje su preživele trombozu

* Imaju u prvoj liniji srodnike kod kojih je dokazana visokorizična trombofilija.

Standardni panel testova na urođene trpmbofilije obuhvata:mutaciju faktora V Leiden, mutaciju gena  za protrombin G20210A , deficit antitrombina, kao i deficit  proteina C i S.

Reč, dve o stečenim trombofilijama

- Stečene trombofije su stanja stečene povećane sklonosti ka pojavi tromboze kao što su prisustvo antifosfolipidnog sindroma (AFS) ili prisustvo karcinoma.

Antifosfolipidni sindrom se dokazuje prisustvom određenih poremećaja u laboratorijskim nalazima u dva navrata u razmaku od 3 meseca.

Akušerske indikacije za testiranje na prisustvo stečene trombofilije, odnosno na prisustvo AFS su prethodni ponavljani spontani pobačaji ili intrauterina smrt ploda u prethodnoj trudnoći.

Dakle i u tom slučaju ne postoji indikacija za testitranje na urođene trombofilije, nego na prisustvo antifosfolipidnog sindroma.

Šta kada trudnica ima trombofiliju?

- Tretman trudnica koje imaju prisustvo urođene trombofilije je individualan i zavisi od sagledavanja više faktora, među kojima su najznačajniji rizičnost urođenih mutacija faktora koagulacije i prisustvo prethodne epizode VTE.

Medikamentozni tretman je antikoagulantna terapija, najčešće niskomoloekularni heparin (ređe nefrakcionirani heparin i varfarin), koji se, u zavisnosti od visine procenjenog rizika, daje u toku trudnoće i postporođajno ili samo postporođajno (kada je rizik za pojavu tromboze najveći). Dozu leka određuje nivo procenjenog rizika za nastanak VTE.

Tretman trudnica sa stečenom trombofilijom-antifosfolipidnim sindromom je antikoagulatna i antiagregaciona terapija, najčešće udruženo.

Uz antikoagulantnu terapiju razmatra se i primena sekvencijalnih kompresivnih pomagala u određenim situacijama i u određenom trajanju.

Prisustvo trombofilije nije indikacija za indukciju porođaja

Prekid terapije pre početka porođaja?

- Pacijentkinje koje primaju antikoagulantnu terapiju, uz prethodnu konsultaciju sa izabranim lekarom, istu prekidaju pri započinjanju porođaja.
Postoji propisano vreme koje potrebno da protekne od ordinirane terapije niskomolekularnim heparinom do započinjanja anestezije (spinalna, epiduralna, kombinovana sinalno –epiduralna) kao i od porođaja do ponovnog započinjanja terapije - objašnjava dr Jasenka Kiurski. 

Da li prisustvo trombofilije predstavlja kontraindikaciju za neki vid kontracepcije?

Prisustvo trombofilije predstavlja kontraindikaciju za terapiju kombinovanim oralnim kontraceptivima. Dozvoljeni metodi kontracepcije su intrauterini ulošci, uključujući i progestinske, progestinske tablete (mini pilule) kao i barijerne metode zaštite.

Tekst: Vesna Stanimirović by Bebologija