Razgovor s ginekologom: Trudnoća i miomi materice

Miomi materice su benigi tumori mišićnog sloja materice. Najčešće se javljaju u dobi od 35 do 50 godina, ali se sve češće nalaze i u mlađoj populaciji žena. Jasan uzrok nastanka mioma nije poznat. U osnovi svi tumori, pa i miomi, nastaju kada se poremete kontrolni mehanizmi koji regulišu rast i razvoj ćelije, odnosno sa pojavom genetičke mutacije ćelija miometrijuma.

- Zna se da rast mioma zavisi od prisustva estrogena i da u menopauzi i klimaksu miom prestaje da raste i počinje njegovo propadanje ili kalcifikacija. Miom ne može nestati potpuno, ali se može smanjiti – objašnjava naš sagovornik dr Darko Radovanović.

Dr Darko Radovanović, ginekolog-akušer

Šta se dešava tokom trudnoće?

- Kako je trudnica izložena visokom nivoima estrogena u cirkulaciji, očekivan je porast mioma u samoj trudnoći, mada 60-78% mioma ne pokazuje značajan trend rasta u trudnoći, ili ako se uvećavaju, to je uglavnom u prvih 10 nedelja gestacije.

Neki od uzroka pojave mioma mogu biti:

– Genetički faktor (nasledna predispozicija - javljanje u okviru jedne porodice);
– Hormonska neravnoteža;
– Dijabetes i druge endokrine bolesti, uključujući gojaznost;
– Posledica višestrukih ili čestih pobačaja i upotreba spirale;
– Infektivni i upalni procesi ženske genitalne regije…

Kako fetus raste pored mioma?

- U slučaju da trudnoća nastupi kod već postojećeg mioma na materici, preciznija je dijagnoza u ranoj trudnoći i odnosi se na merenje veličine i broja mioma, poziciju mioma, odnos mioma i ploda.  Kako trudnoća napreduje, sve je teže sagledati navedene parametre i postaviti pouzdanu dijagnozu. Ultrazvučna dijagnostika je najzastupljenija metoda, mada je moć dijagnostike svega 1,4%-2,7% slučajeva zbog rastezanja miometrijuma u trudnoći. Praktično, bol može biti jedini simptom upozorenja na prisustvo mioma u trudnoći – objašnjava dr Radovanović.

Može li doći do komplikacija?

- Kod većine trudnica ne dođe do neke od komplikacija u trudnoći i plod se sasvim pravilno razvija, jer ipak je materica u svom zdravom delu rastegljiv i prilagodljiv organ, a evolucija ljudske rase dozvoljava dovoljno raznolikosti. Čest je primer u praksi da postojanje mioma ne ugrožava trudnoću ni malo. A od komplikacija u trudnoći (desi se samo kod 10-30% svih trudnica kod kojih je dijagnostikovan miom) najčešće su: veća učestalost spontanih pobačaja u I i II trimestru, krvarenja tokom trudnoće, veća učestalost prevremenih porođaja i prevremenog pucanja plodovih ovojaka, ometanje normalne funkcije posteljice (nekad dovodeći do prevremenog odlubljivanja posteljice, prednjačeće posteljice), posebno ako se posteljica smesti preko mioma, poremećaj smeštaja  ploda u materici, zastoja u rastu ploda, pojava strukturnih anomalija ploda, zastoju tokom porođaja (distocija) sa posledičnim završetkom porođaja carskim rezom, a često su i  uzrok obilnijih krvarenja u trećem i četvrtom porođajnom dobu ili nemogućnosti odbacivanja posteljice nakon porođaja u trećem porođajnom dobu – kaže naš sagovornik. 

Da li je važno gde se nalazi?

Sama pozicija mioma u trudnoći je bitna za procenu načina završetka porođaja - vaginalnim putem ili planiranim carskim rezom. U slučaju da se miom nalazi u donjim partijama, blizu unutrašnjeg materičnog ušća i da ima veličinu koja predstavlja značajnu prepreku prolasku glave bebe, onda je praksa da se planira carski rez.

- Ako je miom manje veličine, razvučen, a procenjeno kliničko stanje trudnice i bebe zadovoljavajuće, može se sprovesti vaginalni porođaj. Vaginalni porođaj je još jednostavniji kad je miom postavljen visoko u materici, čak i da ih ima nekoliko.
Svakako se odluka o tipu porođaja donosi u poslednjih mesec dana pred termin porođaja – ističe dr Darko Radovanović.

Gde se najčešće nalaze?

Najčešća lokalizacija mioma je na telu materice (95%), a ređe na grliću materice (5%) slučajeva. Određene vrste mioma u sebi sadrže i vezivno tkivo u određenom procentu.

- Dijagnostika mioma na materici radi se pomoću ultrazvučnog aparata tzv. ginekološkog ultrazvučnog pregleda. Najpreciznija dijagnostika se može uraditi u periodu kad žena nije trudna, nevezano sa fazom ciklusa. Pouzdanost ultrazvučne dijagnostike je 42% za veće miome (preko 5 cm), a 12,5% za manje miome (3-5 cm).
Ostale metode dijagnostike su ginekološki bimanuelni pregled, a slučajno se može otkriti prilikom izvođenja NMR male karlice ili CT male karlice u sklopu ispitivanja drugih oboljenja – kaže dr Radovanović. 

Po svojoj lokalizaciji u materici mogu se podeliti na: 

– Intramuralni – miom se nalazi unutar miometrijuma (srednjeg sloja materice)                           
– Subperitonealni (subserozni) – miom se nalazi ispod sluznice spoljašnjeg sloja materice,
– Submukozni – miom se nalazi ispod unutrašnje sluznice materice (praktično remeti konturu endometrijuma)
– Intraligamentni – miom se nalazi između širokih ligamenata materice.
Simptomi postojanja mioma na materici se javljaju u 20-50% slučajeva, a zavise od oblika i veličine i broja mioma na materici, starosti žene, dužine postojanja mioma, brzine rasta mioma. Često je u praksi prisutno i da ne postoje nikakvi simptomi. 

Kada se može posumnjati da postoje?

- Neki od najčešćih simptoma su: bolovi u maloj karlici, bolne menstruacije, poremećaj menstrualnog ciklusa (produženo ili obilno mentrusalno krvarenje), neuobičajeno krvarenje između dve menstruacije, otežana mogućnost začeća (uzrok steriliteta žene), otežano izmokravanje ili otežan rad debelog creva, bolni seksualni odnosi. Ostale tegobe su mnogo ređe.
U praksi su zabeleženi slučajevi veličine mioma i do 30 kg, mereno nakon operativnog zahvata, mada mogu biti i mikroskopske veličine. U približnom procentu su zastupljeni i pojedinačni i multipli miomi.

Lečenje mioma

Izbor metode lečenja zavisi od ozbiljnosti kliničkih simptoma mioma materice, njegove veličine i broja, starosti žene i njenoj nameri za ostvarivanjem materinstva.

- Konzervativna metoda lečenja temelji se na upotrebi hormonskih lekova, kao i na simptomatskoj terapiji.  Konzervativna terapija može biti efikasna u smislu zaustavljanja daljeg rasta mioma, ali ne može eliminisati miom materice. Korisna je za žene koje se bliže menopauzi i ne planiraju trudnoću i gde se očekuje skori pad estrogena u cirkulaciji.

Operacija mioma materice radi se onda kada se simptomi bolesti ne mogu držati pod kontrolom i kada oni u bilo kom smislu narušavaju kvalitet života žene. Razlozi za operaciju su: obimna i dugotrajna krvarenja, bolovi u maloj karlici, malokrvnost, neplodnost, sumnja na malignu alteraciju.

Operativno lečenje mioma može se sprovesti klasičnom – otvorenom operacijom (rezom na trbuhu) ili laparoskopskim pristupom, pri čemu se može otkloniti samo miom ili cela materica. Posebna tehnika lečenja je embolizacija materične arterije, pri čemu se prekida dotok krvi do materice, što sledstveno dovodi do propadanja mioma.

Da li mogu predstavljati problem za ostajanje u drugom stanju?

Miomi mogu uzrokovati sterilitet kod žene samom svojom pozicijom i remećenjem kvaliteta materice, mogu poremetiti kontrakcije materice u toku i posle seksualnog odnosa, odnosno  mogu poremetiti transport spermatozoida prema jajovodu, zapušti grlić materice,  unutrašnje ušće jajovoda i ometati povratni transport oplođene jajne ćelije – embriona u endometrijum. 

- Miomi koji ne remete konture endometrijuma, ređe su uzrok steriliteta, ali mogu praviti komplikacije u trudnoći. Kako je trend rađanja dece u zapadnim zemljana pomeren na četvrtu pa čak i petu deceniju života, prisustvo mioma tokom ispitivanja steriliteta parova se nalazi u 12-25% slučajeva.

Veliki je medicinski problem i teška stručna odluka kod postojanja velikog broja mioma na materici (10-20-30) da li operisati miome pre trudnoće ili pustiti ženu da ostane trudna pa oprezno voditi trudnoću.
Svaki miom u materici koji se operiše ostavlja u postupku zarastanja ožiljno tkivo  koje je lošijeg kvaliteta nego samo tkivo materice i može predstavljati ogroman problem pri rastezanju materice tokom razvoja bebe ili u porođaju tokom napona. Stoga se oprativno odstranjenje mioma materice može savetovati ženama sa neobjašnjivim uzrokom steriliteta ili u slučaju ponavljanih uzastopnih spontanih pobačaja (to su strogo indikovani slučajevi za operativno lečenje) – kaže naš sagovornik.

Savet trudnicama

-  Obavezno idite na redovne kontrole, ozbiljno razgovarajte o svakoj nedoumici sa svojim izabranim ginekologom i definitivnu odluku o tipu porođaja zajedno donesite u poslednjih mesec dana pred očekivan termin porođaja. 

Tekst: Vesna Stanimirović
By Bebologija